甲方（赠与方）________（姓名）
乙方（受赠方）________（姓名）
双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议：_____
1、 赠与物的状况（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
2、 甲方对赠与物应承担如下责任、义务________（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
3、 甲方享有________的权利（明确甲方的撤销权及其他权利）
4、 乙方为接受赠与应履行下述义务（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
5、 乙方应 ________（时间）之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6、 其它
甲方：________ ________
姓名：________ ________
住址：________ ________电话：_________ ________签字：________盖章：________
乙方：________ _________ ________
姓名：________ ________
住址：________ ________电话：_________ ________签字：________盖章：________
20__ __ 年__ __ 月__ __ 日